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上海医保基金陷困局总额预付资金不足

发布时间:2020-07-13 20:10:21 阅读: 来源:立丝岩棉板厂家

医保需要大量的资金,随着很多地方提高医保报销比例,很多城市的医保基金陷入困境,我们去了解一下上海医保的情况。

今年2月底,上海市民秦岭给市委书记俞正声写信,诉说肺癌晚期的父亲被多家医院推来推去、两个月内被迫辗转五家医院的痛苦。当事件背后医保额度的推手浮出水面,人们发现这绝非孤例。

类似的例子近期已经频繁发生,最近的一个极端案例则是人保部钦选的总额预付7个试点市(自治区)之一河北省保定市,通过层层下达指标、超支医生垫付的办法控制医保额度,导致医院大面积拒收职工医保病人,引发社会关注。

本报记者获知的确切消息是,上海医保基金的统筹部分已经透支,目前靠挪用个人账户资金在支撑。

质疑声也将这一医保控费新举推入困境总额预付是否该继续?如何继续?复旦大学医院管理研究所所长高解春则认为必须搞,但管理应走向精细化。

双重困境

除了人保部2011年选定的7个总额预付试点,全国许多地方都采用了类似的预算办法:根据上年度基金使用情况,加上一个合理的增长率,作为医疗机构一年的报销总盘子,以此控制医保花费。

一旦额度紧张,推诿病人就成为最简单的办法。每年1-3月是上海医保年度的末季,也是推诿病人的高发期。而上海申康医院发展中心的考核指标,对此并拿不出有效的办法。

挑选病情不那么严重的病人,一样可以完成工作量。研究上海医改的上海社科院研究员胡苏云直言,这样一来重病号就成为最大的受害者。

更为诱惑的是,收治病情较轻的病人,可以加快病床周转率,一方面缩短了平均住院日这一对三级医院考核严格的指标,另一方面增加了医院的经济效益。

总额预付还有一个死穴就是管不到自费项目和自费病人的花销,而这两块是推高总体医疗花费的主力。

胡苏云透露,从上海综合性医院的住院费用看,医保病人和自费病人的贡献各占一半;一些专科医院自费医疗收入达60%甚至更高。

胡认为,只有医保支付成为医院的生命线时,总额预付才能够最大限度地发挥威力。但国内目前的状况,一是普遍以药养医,药品收入对医院更为重要;二是医保统筹层次太低,对优质医疗资源集中的大城市医院而言,自费病人将长期是一个主要服务群体。

据统计,上海市级医院的业务总收入中,医保费用支付仅占35.5%。在目前情况下力推医保总额预付,几乎必然导致推诿病人和医疗费用居高不下的双重困境。

控费博弈

医保基金捉襟见肘的窘境,使得总额预付势在必行,目前,上海医保基金的统筹部分已经透支,目前靠挪用个人账户资金在支撑。

从筹资看,上海的缴费比例已是全国最高标准,不太可能通过多

缴费来增加基金。从待遇看,上海乃至全国医保都是起付线偏高而保障偏低。

既不能开源也不能节流,医保基金应对压力的惟一途径,就是提高使用效率。为此上海医保与医院展开了漫长的博弈。

2002年,上海开始在所有医保定点医疗机构试行总额控制的医保预算管理。

一开始都拼命超支,以便获得更大的额度分配。胡苏云说,2009年7月,仁济、市一、华山三家三甲医院首批开展总额预付试点,改用超支分担、节余奖励的办法。

当年仁济医院实现结余250万,获得奖励3300万。按照约10%的毛利计算,这相当于医院多做3亿元的医疗收入,也就是该院两个月的业务量。

如此高额的奖励,显然会助长推诿病人的倾向。从今年开始,上海把总额预付推广到全市,并且取消奖励,改为节余自留。

总额预付的效果也开始显现。仁济医院著名的泌尿外科,一年7500台手术,占全院手术量的25%。实施医保总额预算后,住院均次费用下降了11%,均次药费下降了5%。能用X光检查的,就不做CT,更不做核磁共振。时任该院院长说。

2010年,在病人数量增长10%的前提下,上海的药品费用增速从往年的10%降至3%-4%。

但是,将医保总额预付给具体的医疗机构,需要具备的条件非常多,比如患者与医院相对稳定的联系,医保和医院的谈判机制等,或许我们还未完全具备。

中欧国际工商学院客座教授蔡江南认为,只有当病人与医疗机构最好是大型医疗联合体保持一种稳定的联系时,后者才能够承担医保总额预付带来的风险。

亟待精细管理

复旦大学医院管理研究所所长高解春认为,由于医疗费用是由医患之外的第三方(医保)支付,必然存在浪费的倾向,而后付制很难防范这种道德风险,因此总额预付制度必须推行,但同时也必须完善。

镇江卫生局局长林枫指出,预付制实质上是预算制,它要求总额预算下按某种方式付费。作为与总额预付配套的精细化管理,分别有按工作量、按人头、按病种付费。

按工作量支付可能诱导医院挑选病情简单的患者进行诊疗,按人头预付比较适合医患关系相对固定的基层医疗机构,按病种付费最为先进,但要求很高的管理水平。

镇江很早就实行了人头点数法,对医疗机构而言同一个病人只计算一个人头,财政补助与医保支付按此标准给与,而不是单看就诊人次和开药数量。

高解春表示,除了上述付费方式的改革,医保的精细化管理还要做分类给付,比如同样的症状,拍X光片和做CT的报销比例不同;CT检查结果呈阴性和呈阳性,获得的医保给付也不同,这样还能大幅提高医保基金使用效率。

精细化的给付方式,需要科学的核定为基础。据悉,上海已委托复旦大学数学学院,为各家医院量身定制个性化的数据模型。

高则指出,分类给付也适用于针对不同的医疗机构付费。比如对一些康复机构,给予一定比例的报销来分流患者,既能提高医保基金的使用效率,也让像秦岭父亲那样的重症病人安心享受到临终关怀。

不过相关举措,都有赖医改的长期努力。

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